Door de invoering van de integrale tarieven in 2015 veranderde de samenwerking tussen ziekenhuizen en (vrijgevestigde) specialisten. De zorgverzekeraar sluit nu nog slechts één contract af, met het ziekenhuis. Deze maatregel had als doel de 'gelijkgerichtheid' van de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis te bevorderen. Dat zou vervolgens leiden tot een betere beheersbaarheid van de zorguitgaven. Maar is dat ook daadwerkelijk het effect van deze wijziging?
De verwachting bij de medisch specialisten bestond, dat zij als gevolg van de afschaffing van hun eigen contractuele relatie met zorgverzekeraars, niet langer als ondernemer zouden worden erkend voor fiscale doeleinden. Zij hebben immers nog maar één opdrachtgever, het ziekenhuis. Om het tij te keren zijn massaal constructies opgezet met als doel om de specialisten te behouden voor het fiscale ondernemerschap. Daarbij zijn specialisten in de vorm van eigen persoonlijke BV’s gaan participeren in coöperaties of Medisch Specialistische Bedrijven, gelardeerd met allerlei ondernemende aspecten.
We zien ook dat veel van de constructies die in 2015 zijn opgetuigd om specialisten ondernemer te laten blijven, weer (deels) teruggedraaid worden. Zoveel was er in wezenlijke zin toch niet veranderd ? De integrale tarieven hebben de (ondernemers)risico’s voor specialisten althans niet wezenlijk veranderd. We zien ook dat specialisten soms heuse ondernemers worden, maar in andere gevallen wel zeer voor de bühne acteren om toch maar het goud van het fiscale ondernemerschap intact te laten. De werkelijke discussie hierover zal m.i. nog gevoerd moeten worden in de toekomst; het feit dat er geen wezenlijke jurisprudentie is losgebarsten laat zien dat de belastingdienst nog niet los is gegaan op dit dossier.
Doctor's Hospital in strijd met uitgangspunten non-profit
De samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen blijft de gemoederen bewegen. We zien nu vaker discussies ontstaan over een ‘Doctor’s Hospital’ ofwel een ‘participatiemodel’ waarbij de dokters mede-eigenaar worden van het ziekenhuis.
De motivatie hiervoor is niet altijd even duidelijk. Het zou de belangen van dokters en het ziekenhuis stroomlijnen (wat de samenwerking ten goede zou komen). Het zou de beleidscontrole weghalen bij de Raden van Toezicht, die in de praktijk nogal eens als een belemmering voor innovatie of verbetering worden gezien. Het zou mogelijk een verlichting betekenen voor de aansprakelijkheid van de raden van bestuur (wat echter haaks staat op huidige wetgeving). Het zou artsen ertoe kunnen verleiden om allemaal in loondienst te gaan van het ziekenhuis, zodat er niet langer ‘productiviteitsprikkels’ uitgaan van het model.
We hebben de bevlogen verhalen van Bernhoven aangehoord op de World Healthcare Forum in november 2016 en ons licht laten schijnen. Wij zien echter (nog?) niet dat een doctor’s hospital een panacee is voor de aangevoerde problemen, zo hiervan al sprake is, in de samenwerking tussen ziekenhuizen (nonprofit) en dokters (profit).
Het is een feit dat de spanning tussen non-profit en profit in een ziekenhuis substantieel is. Het ziekenhuis heeft de primaire verantwoordelijkheid en doelstelling om goede en verantwoorde gezondheidszorg te leveren, bij afwezigheid van enig winstoogmerk. Deze afwezigheid neemt niet weg dat een ziekenhuis omzet binnen moet halen om te blijven bestaan en om zorg te kunnen verbeteren. De vrijgevestigde dokters hebben als doelstelling om goede zorg te leveren, maar zijn daarnaast ondernemer en hebben een heldere winstdoelstelling. Welke structuur er ook wordt bedacht, deze tegenstelling zal blijven bestaan. Vanuit een heldere juridische en fiscale analyse kan het m.i. niet anders zijn, dan dat de non-profit doelstelling van het ziekenhuis en bijbehorende financiële verantwoordelijkheid, leidend moet zijn; de financiële belangen van de dokters moeten ondergeschikt blijven aan dit doel.
In de huidige modellen is dat ook het geval. Het ziekenhuis heeft de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor goede zorg en trekt dus ook uiteindelijk aan de juridische touwtjes waar het gaat om de betrokkenheid van de specialisten. Die laatsten dienen volgens wet- en regelgeving ook gericht te blijven op goede zorg en kunnen daarvoor, anders dan het ziekenhuis, tuchtrechtelijk op individuele basis worden aangesproken.
Een opzet waarbij specialisten de uiteindelijke zeggenschap (én aandelen) zouden krijgen in een ziekenhuis is strijdig met genoemd uitgangspunt, dat de non-profit doelstelling leidend dient te blijven.
Juist de inregeling van de governance zou moeten waarborgen dat er sprake is van ‘monitoring’ over en weer, in plaats van het berijden van power horses.
Verbetering Governance
Is er dan niets te verbeteren aan de situatie waarbij een Raad van Toezicht de ultieme beleidscontrole heeft ? Ja, dat kan zeker wel.
In een fijnzinnige governance kan worden bepaald dat bijv. specialisten het recht hebben om een of meerdere leden van de Raad van Toezicht voor te stellen of zelfs te benoemen. Ook zou het niet misstaan indien de staf, al dan niet met toestemming van een extern toezichthoudend orgaan, een recht zou krijgen om in bepaalde situaties leden van de Raad van Toezicht te schorsen resp. te benoemen, bijv. in gevallen waarin deze niet acteren waar dat wel zou moeten.
Juist omdat een Raad van Toezicht een ongecontroleerde machtsfactor is in de zorgsector, is het van evident belang dat er nadruk wordt gelegd op een goed functionerende governance.
Juist de inregeling van de governance zou moeten waarborgen dat er sprake is van ‘monitoring’ over en weer, in plaats van het berijden van power horses. Wij zijn daarom voorstander van een governance, waarbij ook de Raad van Toezicht ‘gemonitord’ wordt door key stakeholders in het ziekenhuis. Een gebalanceerde governance, waarbij enerzijds de RvT haar controlerende bevoegdheid in pleno uitoefent, maar anderzijds een falende RvT kan worden gecorrigeerd zien wij als een zinvolle verbetering van de juridische structuur.
De bewering dat specialisten in loondienst geen ‘productieprikkels’ zouden krijgen moge waar zijn, dit kan echter niet volgehouden worden indien dezelfde specialisten ook recht op winst zouden krijgen als aandeelhouder/lid in een juridische structuur waar ook het ziekenhuis onderdeel van is (iets wat nu overigens wettelijk nog niet mogelijk is). De prikkel wordt slechts verlegd naar een aandeelhoudersprikkel, en heeft daar bovendien het effect dat de belangen van het ziekenhuis zelf ondergeschikt gemaakt (kunnen) worden aan de prikkels van winstmaximalisatie.
De complexe dynamiek van een ziekenhuis en zijn specialisten vergt een genuanceerde benadering, waarbij het juridisch en fiscaal domein eerder de ideale samenwerking begrenst en bewaakt dan deze creëert. De governance kan sturen op integriteit en duurzame samenwerking, maar het zijn vooral de mensen die een samenwerking smeden. Een goede juridische opzet zorgt voor noodstoppen, die door key stakeholders in werking kunnen worden gezet, maar overigens volgt deze de status quo in plaats van deze omver te gooien.
Bezint derhalve voor u begint !
“In a world of change, the learners shall inherit the earth, while the learned shall find themselves perfectly suited for a world that no longer exists.” – Eric Hoffer
@mr.dr. Ineke A. Koele